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工伤认定申请表模板(工伤个人书面申请表)

更新时间:2023-08-18 17:00点击:

工伤认定申请表

工伤认定申请表

申请人: 申请时间: 编号:

受伤害人

姓名

姓别

男¨

女¨

申请人与

伤者关系

近期1寸

免冠彩色

照片

身份证号码

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联系地址

联系电话

邮编

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职业、工种

或工作岗位

事故时间

事故地点

诊断时间

受伤害部位主要诊断情况(职业病名称)

用人单位

名称

电子

信箱

用人单位

联系人

联系

电话

邮编

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用人单位

联系地址

伤害经过简述(可附页)

用人单位意见:

经办人签字(公章):

年 月 日

标签: 工伤认定申请表